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2011年10月17日

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来院目的 出っ歯が気になる 
受け口が気になる 
歯の凸凹が気になる 
すきっ歯が気になる 
食べ物がよく噛めない 
かみ合わせが気になる 
気になる一部分だけ治したい 
マウスピース矯正で治したい 
裏側矯正で治したい 
外科矯正で相談したい 
転医について相談したい 
子供の矯正について相談したい 
口唇口蓋裂について相談したい 
治療費について相談したい 

※その他、具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。
来院希望日時 第一希望  月  日 
第二希望  月  日 
第三希望  月  日 
特になし 


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